Wirus zapalenia wątroby typu B, HBV, to otoczkowy wirus DNA, hepatotropowy i limfotropowy, z rodziny hepadnawirusów, powodujący wirusowe zapalene wątroby, zwane kiedyś żółtaczką wszczepienną, nie tylko u ludzi, ale u małp człekokształtnych.

Zapalenie wątroby B nadal powoduje epidemie w Azji i Afryce i jest endemiczne w Chinach oraz wielu innych częściach Azji. Ponad 2 miliardy ludzi, około jednej trzeciej ludności świata, zostało zainfekowanych wirusem zapalenia wątroby B.

Ta liczba obejmuje 350 milionów chronicznych nosicieli wirusa. Wg WHO, w Polsce jest około 2% ludności przewlekle zakażonych wirusem B zapalenia wątroby, a 15-20% Polaków przebyło to zakażenie w przeszłości.

Choroba w ostrej postaci powoduje zapalenie wątroby, wymioty, żółtaczkę i - rzadko - śmierć. Chroniczne zapalenie wątroby B może ewentualnie prowadzić do marskości wątroby i raka wątroby, który jest nieuleczalny wobec małej skuteczności obecnej chemioterapii. Szczepienie zapobiega infekcji wirusem zapalenia wątroby B.

Leczeniem zapaleń wątroby zajmują się poradnie zakaźne i hepatologiczne. Błędem jest prowadzenie chorego na WZW przez gastroenterologa czy internistę.

Generalnie zapalenie wątroby nie jest chorobą układu pokarmowego. Dużo wcześniej upośledzeniu ulegają inne funkcje związane z odtruwaniem organizmu, przemianami biochemicznymi, wytwarzaniem białek i czynników krzepnięcia, utrzymaniem homeostazy wewnątrz organizmu.

Znaczne uszkodzenie wątroby nie pociąga za sobą zazwyczaj zaburzeń gastrycznych, a w skrajnych przypadkach chory umiera z powodów neurologicznych (śpiączka wątrobowa) głównie wskutek zaburzenia przemian amoniaku i aminokwasów cyklicznych.

Leczenie zapaleń wątroby to tematyka bardzo pokrewna do leczenia zakażeń HIV - oba schorzenia wymagają rozległej wiedzy z zakresu immunologii, wirusologii, genetyki i znajomości bieżących standardów terapeutycznych.

Leczenie zachowawcze zaburzeń gastrycznych bez rozważenia całości zagadnień chorobowych jest poważnym błędem w sztuce lekarskiej.

Czynniki ryzyka i drogi szerzenia wirusa

Wirus zapalenia wątroby typu B przenosi się podczas kontaktu z zakażoną krwią lub płynami ustrojowymi zawierającymi krew, i nie tylko podczas znacznie rzadszego kontaktu krwi własnej z krwią nosiciela, jaki przenosi wirusa zapalenia wątroby typu C. Możliwe formy przenoszenia wirusa zapalenia wątroby typu B obejmują, m.in.:

Naruszenie ciągłości skóry skażonymi narzędziami (tatuaże, zabiegi kosmetyczne, fryzjerskie, stomatologiczne)
Zakażenie płodu i noworodka od matki nosicielki
Przetoczenia krwi i jej produktów
Przygodne stosunki seksualne
Kontakty seksualne z nosicielami wirusa


Część zakażeń HBV (5-10%) przechodzi następnie w fazę przewlekłą. Stwierdzono odwrotną korelację pomiędzy wiekiem, w którym pacjent ulegnie zakażeniu, a częstotliwością zakażeń przewlekłych.

Największe ryzyko pojawienia się fazy przewlekłej występuje u zakażonych noworodków i dzieci do pierwszego roku życia (70-90%), u dorosłych odsetek ten wynosi 5-10%.

Przebieg HBV u dzieci wcześnie zarażonych jest nieco inny niż u dorosłych. U części z nich dochodzi do postępującego zniszczenia wątroby w okresie kilku-kilkunastu lat, u części proces chorobowy jest bardzo skąpy i trwa dziesiątki lat.

W drugim przypadku istnieje większe ryzyko rozwoju raka wątroby bez stadium marskości. Jest to szczególnie typowy przebieg u osób rasy żółtej zarażonych okołoporodowo (rak występuje w okolicach 20-25 roku życia, bez stadium marskości; w typowym przebiegu HBV u osoby zarażonej w życiu dorosłym wystąpienie raka wątroby przypada zazwyczaj na 5-6 dekadę życia, i jest poprzedzone marskością, choć nie jest to żadną regułą).

Przewlekłe zakażenie wiąże się z występowaniem marskości wątroby oraz pierwotnego raka wątroby (15-40%). Po paleniu tytoniu, zakażenie przewlekłe HBV jest drugim, najistotniejszym czynnikiem prowokującym wystąpienie nowotworu.

Średni czas trwania zakażenia HBV od momentu zakażenia do poważnych problemów zdrowotnych (naturalna historia choroby) jest bardziej przewidywalny niż w przypadku HCV i trwa w przypadku zarażenia u osoby dorosłej 15 do 20 lat.

W przypadku dużej aktywności replikacyjnej i braku przeciwciał AntyHBe możliwy jest szybszy progres choroby do stadium marskości (5 lat lub mniej). Przy niskim poziomie wiremii i małej odpowiedzi organizmu na zakażenie aktywność zapalna może być mierna, i niekorzystne zejście może nie wystąpić – chory wcześniej umrze z innego niż wątroba powodu.


Choroba kończy się (ale nie musi – wszystko zależy od sposobu leczenia – u osób leczonych 15 – 20%, u osób nieleczonych powyżej 75%) marskością i rakiem wątroby, poprzedzonymi poważnymi komplikacjami uniemożliwiającymi normalne funkcjonowanie (wodobrzusze, żylaki i krwawienia przełyku, żółtaczka, problemy z krzepliwością krwi, zaburzenia psychiczne do śpiączki wątrobowej włącznie). Chorzy zazwyczaj dożywają wieku lat 50.-60., bez perspektywy skorzystania ze świadczeń emerytalnych.

Objawy

Występują objawy podobne jak w innych rodzajach zapalenia wątroby: osłabienie, senność, bóle głowy, brak apetytu, wstręt do potraw tłustych, czasami gorączka, pod koniec pobolewanie wątroby, żołądka, objaw "pulsowania" w brzuchu po spożyciu posiłku.

Ból wątroby może być mylony czasem z bólem serca lub żołądka – bywa kłujący i promieniuje do lewej strony i tyłu klatki piersiowej. Czasem pojawia się nieustępująca długo wysypka zlokalizowana głównie na kończynach górnych i tułowiu.

Okres żółtaczkowy może trwać od 1 do 7 tygodni (u 80% chorych żółtaczka w ogóle nie występuje). Żółtaczce towarzyszy zazwyczaj uporczywe swędzenie skóry. U 90% chorych brak jest specyficznych objawów wskazujących na zarażenie HBV, i nie wiedzą oni o przebytym lub przewlekłym zapaleniu wątroby, przemijające zmęczenie i niestrawności zrzucając na kark przemęczenia, złej diety czy alkoholu. U większości chorych objawy są słabo wyrażone lub nie ma ich wcale. Nigdy też nie występują wszystkie równocześnie.

Po latach może występować skrzywienie kręgosłupa w stronę lewą na odcinku lędźwiowym spowodowane odruchowym przekrzywianiem ciała w celu odciążenia powiększonej wątroby.

Przewlekłe zapalenie zazwyczaj jest prawie całkowicie bezobjawowe. Chorzy zgłaszają zmniejszoną tolerancję wysiłku i alkoholu, zwiększoną senność, spadek motywacji do życia, czasem częste biegunki, zmiany wagi ciała (chudnięcie lub tycie), zwiększoną podatność na siniaki (problemy z krzepliwością), nieznaczne pobolewanie pod żebrami (czasem określane jako rozpieranie lub czucie wątroby, lub swędzenie wewnątrz, albo objawy gorąca w okolicach wątroby).

Zazwyczaj występuje powiększenie wątroby i śledziony. Wątroba charakteryzuje się zwiększoną echogenicznością w badaniu USG, co powinno być przesłanką do skierowania na szczegółowe badania m.in. w kierunku HBV. U części chorych występują przypominające zmęczenie zasinienie okolic oczodołu (tzw. "worki pod oczami").

W zaawansowanym stadium pojawiają się żylaki, krwotoki z przełyku, hemoroidy, powiększenie obwodu brzucha i wodobrzusze, problemy psychiczne aż do śpiączki wątrobowej, poważne problemy trawienne, wyniszczenie organizmu, spadek masy mięśniowej, opuchlizna kostek, żółtaczka, brak popędu płciowego i inne.

Może wystąpić niewydolność nerek, zapalenie żył wskutek odkładania się kompleksów immunologicznych (zazwyczaj śmiertelne), marskość i rak wątroby. Występują zaburzenia morfologii krwi i powikłania wynikające z przerostu śledziony. Poważnym zagrożeniem życia są krwotoki z żylaków przełyku często nawracające i nierzadko śmiertelne. Zaawansowane stadium rozwija się po 15-20 latach całkowicie bezobjawowego i w związku z tym nieleczonego zakażenia przewlekłego.

Konsekwencje dysfunkcji wątroby:

W miarę postępu choroby pojawiają się powikłania. U niektórych pacjentów, z racji niewystąpienia objawów wczesnych, powikłania mogą stanowić pierwsze symptomy uszkodzenia wątroby.

Diagnostyka

Wykrywanie zakażeń HBV opiera się na:

badaniach serologicznych (antygen i przeciwciała: HBs, HBe, HBc, ostatnio także: HBx, pre-S1, pre-S2)
badaniach biochemicznych (ALAT, ASPAT, GGTP, ALP, Bilirubina i inne)
badaniach pomocniczych (morfologia, OB, hormony, krzepliwość, białko i inne)
oznaczaniu DNA wirusa we krwi (pDNA, HBVDNA) – jakościowo i ilościowo, ostatnio także w specjalistycznych ośrodkach: określenie mutacji i lekooporności oraz genotypowanie
badaniach obrazowych i histologicznych (USG, biopsja, RTG)
zaawansowanych badaniach specjalistycznych (np. w marskości)


Leczenie
Ostre postacie zapalenia wątroby typu B podlegają kilkutygodniowej hospitalizacji i w zasadzie nie stosuje się leczenia (podaje się witaminy itd, przy bardzo ciężkim przebiegu czasem sterydy). W przypadku piorunującego zapalenia wątroby stosuje się leczenie na oddziałach intensywnej terapii mające na celu podtrzymanie funkcji życiowych i wyrównanie chorego do czasu regeneracji i podjęcia z powrotem sprawnej funkcji przez wątrobę.


Znaczna część leków przeciwwirusowych stosowanych w terapii HAART wykazuje działanie przeciw-HBV, co oznacza szansę na nowe metody terapii w niedalekiej przyszłości.

Leczenie lamiwudyną znacząco poprawia czynność wątroby u większości chorych, nawet jeśli nie prowadzi do wyleczenia i jest stosunkowo tanie (koszt poniżej 400 zł miesięcznie).

W ostatnim czasie wprowadzono do leczenia interferon pegylowany oraz adefovir dipivoxil (Hepsera). W USA dopuszczony do stosowania jest także entecavir (Baraclude) niedostępny jeszcze w Polsce. Dobre efekty terapeutyczne uzyskuje się także stosując preparaty takie jak TFX, inozyna pranobex (Groprinosin). Korzystne działanie wywiera Biostymina.

Aktywność przeciw HBV wykazuje większość preparatów stosowanych w zarażeniu HIV, dlatego należy spodziewać się w najbliższym czasie wielu nowych, skutecznych leków.

W chwili obecnej na całkowite wyeliminowanie HBV DNA może liczyć 60-70% zarażonych. U pozostałych możliwa jest znaczne i długotrwałe zahamowanie postępów choroby, skutkujące możliwością dożycia w dobrym zdrowiu późnej starości.

Antygen HBs eliminuje samoistnie około 2% przewlekłych nosicieli rocznie. U osób poddanych leczeniu antywirusowemu współczynnik ten jest wyższy, choć eliminacja HBs występuje zazwyczaj wiele lat po zakończeniu właściwej terapii i zaniku HBVDNA.

Eliminacja HBsAg jest tym bardziej prawdopodobna, im wcześniej i skuteczniej rozpoczęto leczenie. Po 5-6 latach prawdopodobieństwo wyeliminowania HBs spada, wskutek integracji DNA wirusa z DNA gospodarza. Taki chory będzie produkował białko HBs nawet przy braku właściwej replikacji wirusa. Jest to stan, który znacząco zwiększa ryzyko rozwoju raka wątroby, dlatego leczenie przeciwwirusowe należy rozpocząć jak najwcześniej. Leczenie przeciwwirusowe jest długotrwałe (miesiące, lata).


Jako leczenie wspomagające stosuje się preparaty osłaniające wątrobę: Arginina, Cynarex, Esseliv, Essentiale Forte, Hepa-Mertz, Heparegen, Hepatil, Laktuloza, Lecytyna, Liv52, Luminaletki, Methiovit, Selenium Bonus, Sylimarol. Nie powodują one wyleczenia, jednak spowalniają przebieg choroby i przejście w kierunku marskości.

Należy pamiętać, że zastosowanie tylko takiej terapii nie może być uznane za leczenie zapalenia wątroby typu B (jest to błąd w sztuce lekarskiej). U każdego chorego z podniesionym poziomem ALAT/ASPAT, należy wykluczyć zakażenie HBV, a decyzję o niestosowaniu specyficznego leczenia przeciwwirusowego podjąć świadomie w poradni hepatologicznej lub na oddziale zakaźnym.

Zastosowanie szczepionki BCG powoduje wyleczenie u kilku % przewlekłych nosicieli, jako efekt mobilizacji układu odpornościowego. Podobne, choć mniej znaczące działanie obserwuje się po podaniu innych żywych szczepionek.

Zastosowanie preparatu Decaris ma podobne działanie jak szczepionka BCG, inoprinozyna czy TFX.

Zaleca się podawanie preparatów cynku, selenu, witaminy E oraz witamin grupy B. Warto zwrócić uwagę na poziom magnezu, który bywa obniżony zwłaszcza przy długotrwałej chorobie. Przeciwwskazane natomiast są preparaty żelaza, gdyż stężenie żelaza i ferrytyny we krwi jest zazwyczaj znacznie podniesione. Obniżenie stężenia żelaza możemy uzyskać poprzez podawanie cynku.

Zalecenia dla nosicieli i chorych

Nosicielom HBV zaleca się rekreacyjny wysiłek fizyczny (ale nie ćwiczenia siłowe lub wycieńczające), dostosowany do wydolności i możliwości organizmu (rower, spacery, basen itp.).

Nosiciele HBV w zasadzie nie muszą stosować specjalnej diety – współczesna medycyna odeszła od tzw. diety wątrobowej. Zamiast tego proponuje się lekkostrawną, urozmaiconą dietę lekkotłuszczową, z ograniczeniem potraw smażonych.

W zarażeniu HBV niewskazane są napoje energetyzujące oraz produkty zawierające konserwanty i barwniki. Wątroba źle reaguje na pokarmy nieświeże i ciężkostrawne. Bardzo wskazane jest spożywanie czarnej rzepy, karczochów, naparu z dziurawca i siemienia lnianego.

Ostrożnie natomiast należy podchodzić do mieszanek ziołowych, choć właściwie dobrane mogą łagodzić objawy choroby. Ziołolecznictwo oraz medycyna niekonwencjonalna nie są w stanie wyleczyć przewlekłego HBV ani odwrócić marskości.

Wyjątkiem w zakresie dietetyki są chorzy z objawami śpiączki, którym należy ograniczyć ilość białka i soli, oraz pacjenci z nietypowymi objawami – tu należy zdać się na indywidualną decyzję lekarza prowadzącego.

Kawa działa korzystnie na wątrobę i nie ma z tytułu przewlekłego zarażenia HBV ograniczeń w jej spożywaniu.

Nosicieli HBV obowiązuje bezwzględny zakaz spożycia nawet najmniejszych dawek alkoholu.

Podobne zastrzeżenia dotyczą przyjmowania narkotyków rozkładanych w wątrobie (np. amfetamina, kokaina, MDMA, GHB, psylocybina), środków dopingujących (np. metanabol), niektórych leków psychotropowych.

Nie wykazano negatywnego działania THC na wątrobę.

Nosicielom zaleca się zaprzestanie palenia tytoniu.

Nosiciele HBV powinni poinformować lekarza każdorazowo przed przypisaniem leków, z uwagi na zwiększoną wrażliwość wątroby na środki hepatotoksyczne oraz zmieniony metabolizm niektórych substancji.

Osoby zarażone HBV nie powinny przyjmować paracetamolu oraz preparatów złożonych zawierających paracetamol w składzie. Zaleca się stosowanie innych NLPZ, jeśli jest taka konieczność (np. ibuprofen).

Nosicielom HBV zaleca się dbanie o zdrowie i unikanie przeziębień. Warto uzupełnić zalecane szczepienia oraz coroczne szczepienie aktualną szczepionką przeciw grypie. Warto pamiętać, że wiatrówka czy świnka u osoby dorosłej przebiega znacznie ciężej niż u dziecka, zwłaszcza jeśli organizm jest osłabiony przewlekłym zakażeniem wirusowym. Na wiele popularnych chorób istnieją bezpieczne, tanie i skuteczne szczepionki.

Chorzy przewlekle zarażeni HBV powinni regularnie (przynajmniej raz do roku) przechodzić badania:

USG brzucha,
określenie poziomu ALAT/ASPAT/GGTP/ALP/Bilirubina,
określenie poziomu AFP (alfa-fetoproteina),
morfologię, mocz, OB,
czas krzepnięcia, białko całkowite w surowicy, próba tymolowa,
z uwagi na wysokie (ponad 400x wyższe) ryzyko rozwoju pierwotnego raka wątroby, lub progresji do zapalenia aktywnego i marskości.

Konieczna jest regularna kontrola hepatologiczna.

Wirus HBV nie przenosi się podczas kontaktów codziennych i domowych. Nie ma możliwości przeniesienia zarażenia drogą pokarmową. Nieuszkodzona prezerwatywa zabezpiecza przed zarażeniem w 100%. Poprawnie wykonane szczepienie z wytworzeniem przeciwciał gwarantuje blisko 100% odporność na lata. Nie ma żadnych ograniczeń w zakresie pracy osób HBs+ z żywnością czy dziećmi.

Przewlekłe zapalenie wątroby HBV jest wystarczającym powodem przeniesienia do rezerwy i zwolnienia z zasadniczej służby wojskowej (kat. D). Chorzy na HBV nie powinni wykonywać niektórych zawodów lekarskich (np. chirurg, pielęgniarka).

Nosiciele HBV podlegają obowiązkowej rejestracji w stacjach sanitarno-epidemiologicznych. Rodzina i najbliższe otoczenie chorego może liczyć na darmowe badania oraz szczepienia przeciw HBV w ramach profilaktyki. Osoba zarażona HBV jest dożywotnio zdyskwalifikowana jako krwiodawca oraz potencjalny dawca wątroby.

Pozostałe narządy mogą być przeszczepiane tylko osobom uprzednio zarażonym tym wirusem (nie przeszczepia się np. nerki nosiciela HBV osobie zdrowej). Zgodnie z prawem zakażenie HBV podlega hospitalizacji, choć w ostatnim czasie nie stosuje się tej praktyki. Z punktu widzenia chorego jest to jednak wskazane (obserwacja i badania w warunkach szpitalnych, choćby krótkotrwała).

Zaleca się leczenie sanatoryjne, istnieją specjalizowane ośrodki dla osób z przewlekłym lub po wyleczeniu ostrego WZW (np. Długopole-Zdrój).

Leczeniem zapalenia wątroby zajmują się specjalistyczne oddziały zakaźne (tzw. hepatologiczne). Chory nie powinien być prowadzony wyłącznie przez lekarza pierwszego kontaktu bez udziału hepatologa.


Profilaktyka

HBV ulega zniszczeniu po 60 minutach podczas sterylizacji suchym powietrzem w temperaturze 160°C, w autoklawie po 30 minutach. Gotowanie nie zabija HBV. Wrażliwy na środki dezynfekcyjne na bazie chloru (podchloryn sodowy, chloramina). W temperaturze pokojowej lub zamrożony może przetrwać wiele lat – niewysterylizowane narzędzia medyczne po kontakcie z krwią z HBV mogą być źródłem zarażenia po latach. Wirus HBV jest bardzo mało wrażliwy na promieniowanie ultrafioletowe.

Profilaktycznie przeciw WZW B stosuje się szczepienia ochronne; W Polsce od 1992 r. są szczepione profilaktycznie noworodki, oraz pracownicy służby zdrowia, od kilku lat także młodzież. Zaleca się szczepienia przed zabiegami chirurgicznymi.

Przed szczepieniem warto wykonać badanie HBs, gdyż szczepienie osoby uprzednio zakażonej nie będzie skuteczne. Wykonanie szczepienia usypia wówczas czujność pacjenta i lekarza, którzy nie biorą pod uwagę HBV jako potencjalnej jednostki chorobowej.

Szczepienie składa się z wyprodukowanego sztucznie białka HBs (produkowanego przez modyfikowane genetycznie drożdże), następnie oczyszczonego. Podaje się je podskórnie najczęściej wg schematu 0-1-6 miesiąc. Zazwyczaj podanie drugiej dawki powoduje pełną odporność, jednak nie u wszystkich szczepionych, dlatego należy przyjąć pełen cykl szczepień.

Możliwe jest szybkie uodpornienie wg schematu 0-7-21 dzień, z dawką przypominającą po roku. Jest ono stosowane rzadko, gdyż daje mniejszą skuteczność. Stosowane np. przed zabiegami chirurgicznymi u osób wcześniej nieszczepionych lub w nagłych wyjazdach do stref endemicznych.

Obecnie uważa się, że nie ma potrzeby stosowania dawek przypominających, zalecając jedynie podawanie pojedynczej dawki szczepionki co 5-10 lat osobom z obniżoną odpornością (np. nosiciele HIV) lub osobom z grup podwyższonego ryzyka (np. osoby pracujące z replikującymi nosicielami). Koszt jednej dawki szczepienia to około 100zł za szczepionkę Havrix (Tylko WZW typu B), do 160zł za Twinrix (szczepionka skojarzona przeciw WZW A+B).

Prowadzona jest regularnie akcja "Żółty Tydzień" podczas której oferowane są szczepienia po specjalnej, bardzo obniżonej cenie. Istnieją szczepionki skojarzone np. zabezpieczające równocześnie przeciw HBV i HAV. Ich skuteczność jest taka sama jak szczepionki monowalentnej. Szczególną uwagę przywiązuje się do szczepień osób poddawanych dializom i transfuzjom.

Zaleca się w takim przypadku stosowanie schematu 0-1-2-6-12 miesiąc przy zastosowaniu podwójnej dawki szczepionki. Szczepienia są bezpieczne, tzn. nie istnieje możliwość zarażenia się żółtaczką poprzez szczepionkę – szczepionka nie zawiera w ogóle wirusów HBV, a jedynie wyprodukowane sztucznie jedno z białek strukturalnych wirusa.

Można założyć, że odporność pojawia się u 98% szczepionych po 2 tygodniach od drugiej dawki szczepionki.

HBIG – hepatitis B immune globulin stosuje się w profilaktyce poekspozycyjnej osób nieszczepionych, noworodków, których matka jest nosicielem replikującym HBV oraz u osób szczepionych, u których miano swoistych przeciwciał anty-HBs jest niższe niż 10jm./l.

Hamuje replikację wirusa i powoduje czasowy zanik HBs u nosicieli, jednak nie może być rutynowo stosowana u chorych z uwagi na cenę (ponad 7000 PLN za jednorazową dawkę, którą trzeba by powtarzać co 10 dni dożywotnio) oraz brak możliwości wyprodukowania HBIG w ilości wystarczającej dla choćby niewielkiego procenta zarażonych.

HBIG stosowane jest u chorych z HBV po przeszczepach wątroby (często łącznie z lamiwudyną, adefowirem lub innym lekiem przeciwwirusowym).



Źródło:Wikipedia
Zdjęcie:Wikipdia

osłabienie, senność, bóle głowy, brak apetytu, wstręt do potraw tłustych, czasami gorączka, pod koniec pobolewanie wątroby, żołądka, objaw "pulsowania" w brzuchu po spożyciu posiłku. Ból wątroby może być mylony czasem z bólem serca lub żołądka - bywa kłujący i promieniuje do lewej strony i tyłu klatki piersiowej. Czasem pojawia się nieustępująca długo wysypka zlokalizowana głównie na kończynach górnych i tułowiu